近日，我院胃肠外科团队在援疆专家李引教授的指导下，成功为一例疑难复杂胃结肠瘘患者实施手术，顺利帮助其完成消化道重建。目前，患者痊愈出院，随访精神状态佳，营养状况显著改善。
37岁的穆萨曾在2022年12月因十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻，在当地医院接受了远端胃切除术。术后三个月，他的恢复情况良好，并没有任何特殊不适。然而，自2023年4月开始，穆萨开始出现间歇性腹泻，并且腹泻症状持续加重，营养状况逐渐恶化。同时，他还伴随脓毒血症、低血容量休克、严重的低血糖以及凝血功能障碍等情况。
▲图丨患者营养支持治疗前CT
在进行结核相关检查后，结果显示穆萨正处在结核活动期。于是，他来到我院重症医学科就诊，经过对症治疗后上述症状有所缓解。在接受胃肠镜检查后，医生发现他患有胃结肠瘘。经胃肠外科会诊后，穆萨被转入胃肠外科进行进一步治疗。
穆萨转入胃肠外科后，肖永彪主任及援疆专家李引教授立即组织全科进行病例讨论，制定下一步治疗方案。“考虑患者目前营养状况极差，BMI值仅有14，手术耐受性差，围手术期风险极高，术后并发症发生几率显著增加，不宜操之过急安排手术。”经过胃肠外科全科医师对穆萨病情认真梳理、评估，再次联系了消化内科给予留置鼻饲营养管辅助，帮助穆萨实现静脉营养支持到肠内营养支持过渡。
▲图丨患者营养支持治疗后CT
经过几日治疗观察，穆萨肠内营养逐渐可以满足机体需求，给予停止静脉营养后无不适情况，暂出院继续肠内营养支持治疗，半月后再次复诊住院。半月后，穆萨如约而至，精神状态较之前有所改善，体重也增加约4公斤，BMI增加至17，肠内营养支持治疗方案效果明显。
住院后完善检查提示他的白蛋白水平较前提高，腹部CT提示腹腔积液基本吸收，肠管水肿情况有所改善。心肺检查未见手术禁忌症。胃肠外科再次进行病例讨论，认为患者目前手术时机成熟，可以安排手术，并制定了“行胃空肠吻合术+横结肠部分切除术+空肠造瘘置管”的手术方案。
听到之后方案后，穆萨及家属对手术治疗充满期待，“非常感谢医生们对我的关心和照顾，我会积极配合治疗，希望能早日拔除鼻饲管，像正常人一样享受美食”，穆萨动情的说道。
▲图丨患者术后标本情况
经过前期积极准备，手术如期进行。由胡志良副主任医师主刀手术，援疆专家李引教授上台指导，阿布都外力主治医师协力配合。手术伊始进腹探查就如术前讨论评估的一致，腹腔内广泛黏连，几乎无法分辨腹腔内解剖结构，手术团队经过近两个小时的耐心游离，解剖结构逐渐清晰。在横结肠接近脾区的肠管与原来的胃空肠吻合口后方的界限并不明确。完全游离残胃、横结肠以及胃肠吻合口处的输入攀和输出攀肠管后，可见胃空肠吻合口处与横结肠相通，形成了胃结肠瘘。
因涉及胃、小肠及结肠，手术迎来最艰难的时刻，手术团队对原来过大的残胃进行了部分切除，切除胃空肠吻合口并尽可能多地保留小肠，精准地对结肠瘘口进行局部切除，同时加做迷走神经干切断，然后将原计划毕II消化道重建改为RY消化道重建，减少发生返流性胃炎的发生，手术在一步步精细操作中逐渐进入尾声。经过五个小时的奋战，手术团队顺利完成了这台艰巨的手术。
▲图丨穆萨出院前与胃肠外科胡志良医师合影
经过十天的术后精心护理，穆萨各项指标恢复正常，他迎来了痊愈出院的日子。出院当天，穆萨高兴的竖起了大拇指。回顾整个过程，穆萨从第一次转入我科到顺利恢复痊愈出院，整个诊疗过程思路缜密，各个治疗阶段的治疗策略恰到好处，而结果也如愿以偿！
“胃空肠结肠瘘，这个病例确实少见。”李引教授透露，它主要在胃大部切除术后发生，残胃空肠吻合口与结肠之间出现了意外的相通。这是由于吻合口溃疡慢性穿透至横结肠导致的内瘘，发病率约为0.3%-0.4%。目前，我们主要依靠消化道造影、内镜或CT扫描。其中，消化道造影是最灵敏的检查手段。当然确诊之后的个体化治疗策略更是该患者诊疗的难点所在，患者极差的术前营养状况，如果机械的选择“一刀切之”，反而可能会将患者置于不可预料的危险状况。所以个体化的选择术前充分营养支持，改善患者手术耐受能力，才是这位患者成功治愈的关键。整个诊疗过程手术技巧与个体化诊疗的完美结合，充分展示了胃肠外科日益精进的诊疗理念。
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